Állapotfelmérő lap

Első  látogatás alkalmával a helyszínen állapotfelmérés történik az alábbi állapotfelmérő lap alapján. Ez egy 10-15 perces folyamat, mely elengedhetetlen a kezelés pontos és hatékony megtervezéséhez és így a kívánt állapot eléréséhez. (az alábbi állapotfelmérő lap csak tájékoztató jellegű, azt előre nem szükséges kitölteni)

Alapadatok

Név:

Cím (számlázáshoz):

Telefonszám: E-mail cím:

Panasz elemzése:

Krónikus fájdalomban szenved? IGEN / NEM

Mikor kezdődött a fájdalom? ________________________________________________________

Tud-e kiváltó tényezőt? ____________________________________________________________

Ön szerint mi okozza a fájdalmat: (betegségek) __________________________________________

Mi enyhíti a fájdalmat? _____________________________________________________________

Mi rontja, növeli a fájdalmat? ________________________________________________________

Milyen a fájdalom intenzitása: tompa / éles / hasító-éles / görcsölő / zsibbadó / bizsergő /

nyomó / lüktető / sugárzó – hová: ___________________________________________________________

Mozgásra fokozódik? IGEN / NEM Éjszaka fokozódik? IGEN / NEM

Volt ortopédiai műtétje? IGEN / NEM

Ha igen írja le mi/k?

Általános ellenjavallatok:

Daganat | Kezeletlen vérnyomásprobléma | Előrehaladott csontritkulás | Rándulás, ficam (6 héten belül) | Izom- és szalagszakadás (8 héten belül) | Akut gyulladás | Fertőző betegségek | Lázas állapot | Friss trauma (pl.: törés), műtétek utáni lábadozási időszak | Nem kezelt szívpanaszok | Fekély |Mélyvénás trombózis | Vérzékenységgel járó betegségek | Terhesség 1. és 3. trimesztere | Visszereség, felületes vénák gyulladása az adott régióban | bőrfertőzés, bőrgyulladás | ízületi gyulladás, duzzanat a régióban

Jellemző Önre valamelyik?

Fejfájás/Migrén | Zsibbadás | Ízületi problémák | Ülőmunka | Fizikai munka | Mozgásszegény életmód | Egészségtelen életmód (pl.: dohányzás) | Kevés folyadékfogyasztás | Visszér | Arthritis | Fibromyalgia |

Masszázs információk:

Volt már masszázs kezelésen? IGEN / NEM

Milyen erősséget kedvel: Gyengéd / Közepes / Erős

Van bármilyen allergiája érzékenysége? IGEN / NEM

Ha igen, mire? ____________________________________________________________________

Milyen vivőanyagot részesít előnyben? Krém / Olaj / Mindegy

Van bármilyen terület, amit nem akar, hogy kezeljünk? Ha igen írja le:

Jelölje meg, hol érzi legintenzívebben a fájdalmat:

Van-e scoliosisa (gerincferdülése)?

Masszőr megjegyzései:

Tünetek feltételezett oka: Stressz / Fizikai megterhelés / Gyulladás / Kopás

Megtekintés:

Funkció zavar: (Valamely mozgás zavart szenved-e?) ______________________________________

Testtartás – izomfeszülések:

• testarányok:
• kontúrok (izmok, csontok, ízületek):
• gerinc fiziológiás görbületei: elváltozás nyaki / háti / ágyéki / keresztcsonti szakaszon - medence és a vállak helyzete:
• bőr állapota: vértelenség / vérbőség / pigmentáltság / faggyútermelés / szárazság / hegek / hőmérséklet különbség

Tapintásos felmérés:

Izomfeszülés helye: ________________________________________________________________

Megítélt oldhatósági szint: könnyen / közepesen / nehezen oldható

Csomók, triggerek, letapadások: ___________________________________________

Javasolt kezelési terv:

Alkalmak száma: _____________ Rendszeresség: ____________________

Elsődlegesen kezelt területek: _______________________________________________________

Alkalmazandó masszázs technikák: ___________________________________________________

Alkalmazható eszközök: ____________________________________________________________

Adatkezelési tájékoztató:

Adatait és az Ön által megadott eü. információkat csak én kezelem.

Dátum: Kezelt aláírása: ______________________________